南昌市新建區醫療保障局2023年工作總結及2024年工作規劃

2023年是醫療保障事業蓬勃發展的一年，我局在區委、區政府的正確領導下，全面貫徹落實國家、省、市醫療保障工作精神，積極履行職責，不斷完善醫療保障體系，提升醫療保障服務水平，為全區人民提供更加優質的醫療保障服務。經過全體工作人員的共同努力，醫療保障局高質量完成了各項年度工作任務。同時，面對新的形勢，我局也形成了新的思路和舉措，在2024年將繼續努力，進一步推進醫療保障事業的科學發展。現將2023年的工作總結和2024年的規劃匯報如下：

一、2023年工作完成情況

（一）黨建引領，用心用情優化經辦服務。一是始終把黨建工作擺在首位，全面提升醫保干部為民服務意識和履職能力，推進醫保待遇政策落實、醫保基層服務走深走細，實現醫療保障事業高質量發展。二是加強業務培訓，提升服務水平。利用每月中心組、干部職工大會，組織業務科長輪流解讀醫保政策及變化，深入開展交流討論，切實做到學有所思、學有所悟、學有所得，不斷精進才干，提升能力。多次組織鄉鎮醫保經辦人員、醫院醫保工作人員開展政策培訓，讓醫保經辦人員具體掌握醫保業務辦事流程和“基本醫保＋大病保險＋醫療救助”的保障政策，不斷強化經辦人員的業務能力。三是梳理精簡流程，提升服務效能。全面梳理辦理醫保服務事項的堵點難點，精簡材料清單，設置填表樣例，落實一次性告知制度；在行政大廳醒目位置公示辦事指南，讓群眾對辦理業務全流程一目了然。大力推進綜合服務窗口改革，優化窗口管理服務，變“一事找多窗”為“一窗辦多事”，讓參保居民擁有更多更實在的獲得感。推行“互聯網＋醫保服務”新模式，積極將醫保各服務事項推送到互聯網終端和移動終端，實現網上辦理異地就醫備案登記等業務。四是完善工作機制，提升服務質量。建立健全各項內控制度，明確職責分工，互相制約，嚴格按照國家省市統一制定的醫療、生育基金管理辦法核算管理。強化對定點醫療機構的考核和稽查，確保醫保支付無錯，維護基金安全運行。五是堅持評價導向，提升服務滿意度。主動公開投訴熱線，在經辦窗口設置意見信箱，主動引導辦事群眾對經辦服務進行評價，廣泛收集社會意見，充分發揮群眾監督作用，堅持以群眾評價意見為導向，切實轉變工作行風。積極回應群眾訴求，為群眾解疑答困，高效處理群眾的投訴建議，不斷提高12345政府服務熱線工單回復質量和市民滿意率。

（二）強化監管，切實維護醫保基金安全。一是加大打擊騙保力度，取得良好成效。組織全區定點醫療機構通過抽查出院病歷、核對輔助檢查等方式開展自查自糾行動及重點領域清查行動，點對點發出整改通知書，對存在的重復收費、過度檢驗檢查等違規行為的醫療機構進行立案調查。二是借力三方機構，創新專項檢查。邀請三方公司對全區定點醫療機構開展“全覆蓋”專項檢查，重點檢查串換藥品及診療項目收費、虛記多記費用、不合理檢查和不合理用藥等方面，對違規醫療機構采取書面通報、集體約談、限期整改、追回違規資金等方式進行處理。三是嚴格外傷調查，守護基金安全。四是規范管理，形成長效。對定點醫療機構及藥店進銷存進行重點檢查，對情節嚴重的定點診所給予停網整改，強力規范定點醫藥機構服務行為，守護好人民群眾的“救命錢”。

（三）夯實基礎，持續做好醫療待遇保障。一是確保應保盡保。2023年，我區城鄉居民醫療保險參保工作在區委、區政府的正確領導下，在各鄉鎮（街道）、各有關單位的積極支持和配合下，克服參保費用上漲等客觀因素影響，全面宣傳動員，穩步推進參保征繳工作，完成情況排名全市靠前，工作取得顯著成效。二是有效銜接鄉村征繳戰略。建立防范化解因病致貧、返貧風險機制，動態監測農村低收入人口參保、政策落實、個人負擔醫療費用等情況，堅決守住不發生因病規模性返貧致貧底線。三是夯實醫療救助托底保障。準確界定救助對象，嚴格把握救助標準，全力支持困難群眾享受醫療救助資金，充分發揮醫療救助制度作為社會救助制度的兜底作用。

（四）深化改革，促進醫療保障高質高效發展。一是持續推進集采改革。定期開展藥品、耗材集中采購日常抽查督導工作，進一步完善醫療機構藥品集中采購、使用的管理和考核制度。二是推廣醫保電子憑證。通過定期通報、增添設備等形式，督促各定點醫藥機構加快醫保電子憑證的激活與應用。三是做實“兩病”工作。持續規范“兩病”及慢病醫療保障待遇，擴大醫保政策受益面，定期督促各鄉鎮衛生院、二級及以上定點醫療機構強化“兩病”及慢病患者認定，切實減輕高血壓、糖尿病患者用藥負擔，不斷提升參保群眾獲得感、幸福感。

二、存在問題

（一）醫保政策宣傳要加強。今年對異地就醫、城鄉居民醫保報銷等政策進行了系統梳理,并印制宣傳資料，利用擺攤設點、召開政策調度會、普發政策宣傳短信、政府網站、“智慧醫保”醫療保障局公眾號等方式廣泛開展宣傳，但在知曉率、普及率以及宣傳深度和廣度上仍顯不足。部分參保群眾對醫保政策理解得不夠深入和清晰，認為凡是參加了醫保，所有醫療費用都應該得到報銷。對相關醫藥機構的法律宣傳和業務培訓也存在不夠，過度檢查、過度治療、過量用藥或執行政策不到位等現象仍然存在，一定程度上導致參保群眾利益受損。

（二）醫保基金監管要增效。目前我區有定點醫藥機構360家、參保城鄉居民43.4萬余人、參保職工6.11萬余人，基金監管對象點多面廣、線長量大，而基金監管專業力量不足，懂醫懂藥懂法的業務人才缺乏，監管能力有待提升。同時，現有監管手段與日益隱蔽、“花樣繁多”的欺詐騙保行為相比，信息化、智能化等科技監管手段方面存在一定差距。

三、2024年工作規劃

我局將繼續深入學習貫徹黨的二十大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以深化醫療保障制度改革為主線，以提升醫療保障服務質量和水平為目標，不斷推進醫療保障事業發展。

（一）堅定不移加強黨的建設。嚴格落實黨組理論學習中心組學習和“三會一課”制度，深化理論武裝，堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦，以學習貫徹黨的二十大精神為主線，深入學習省、市黨代會精神及區委歷次全會精神，全面深化黨建品牌建設，持續改進工作作風，強化醫保隊伍建設，以更大的決心、更明確的目標、更有力的舉措，高質量落實抓黨建促醫保工作，推動中央和省市區委決策部署落地見效。

（二）積極推進醫保制度改革。根據國家和省市醫保制度改革要求，進一步深化我區醫保制度改革。重點推進醫保支付方式改革、醫保藥品目錄調整、醫保基金監管機制改革等工作，提升醫保制度科學化、規范化水平。

（三）加強醫保基金監管力度。積極構建多主體參與的監管體系，加強監管力度，建立健全醫保基金監管長效機制，積極發揮社會力量在監管中的作用。以醫療機構自查機制為基礎，對醫療機構診療行為、藥品使用情況的監督檢查，加強醫保日常巡查，并發揮突擊檢查的第三道防線功能。持續加強對專項檢查、飛檢整改的跟蹤督促檢查，確保整改合規、扎實有效，并在全區范圍內持續開展嚴厲打擊醫保領域違法違規、欺詐騙取醫保基金的行為，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，堅決守護好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，堅決遏制醫保基金浪費和濫用現象，確保醫保基金安全、有效使用。

（四）提升醫療保障服務水平。進一步優化醫療保障服務流程，提高服務效率和質量。加強與定點醫療機構、藥店等各方協作配合，完善醫保服務網絡，擴大醫保服務覆蓋面，提升參保群眾滿意度。

（五）推進醫保信息化建設。繼續加強醫療保障信息化建設，提升信息化管理水平。完善醫保信息平臺功能，推進數據共享和互通，實現醫療保障服務智能化、便捷化。同時加強網絡安全防護，確保醫保信息安全。

（六）加強醫保人才隊伍建設。加強醫療保障人才隊伍建設，提高干部職工綜合素質和專業能力。通過開展業務培訓、崗位練兵等活動，增強干部職工履職能力，為推進醫療保障事業發展提供有力的人才支撐。

2024年1月17日