為人民辦醫保 辦人民的醫保

2022年，我們堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真學習貫徹落實黨的十九大、十九屆歷次全會和黨的二十大精神，在區委區政府堅強領導下，在區人大的關心指導下，將人民放在坐標的中心，以當前和未來的維度去考量，始終堅持以民生為導向，以實效為主線，以服務為宗旨，讓參保人員有更多、更實在的收獲感。現將有關情況匯報如下。

一、醫療保障工作開展情況

一是落實城鄉居民醫保政策。我們已收到個人繳費人數為50.25萬人，城鎮職工醫保參保人數為5.41萬人,參保率95.56%，達到預期目標。脫貧人員等重點人群按照100%全覆蓋、全員參保的要求，已經落實到位。

二是持續推廣醫保電子憑證使用。線上全面合圍，通過線上借助微信公眾號、短信等多種媒介渠道，進行宣傳推廣；創新“互聯網+參保+電子憑證激活”服務引導模式。線下全力攻堅。定期召開調度會議，出動人員180多人次，派發8千余份醫保電子憑證宣傳材料，著力聯動2000家企事業單位、110所學校，以《小手拉大手的一封信》的形式推廣。目前，職工醫保電子憑證激活率達到了86%。

三是落實慢性病長處方再延長。按照規定，定點醫療機構在門慢病治療中，延長高血壓、糖尿病等慢性病患者處方用量時間，繼續延長到3個月，今年我區能享受這個政策的參保人員有10.06萬人。

四是繼續開展藥品集中帶量采購。2022年1月至今，全區已有21家公立醫療機構開展藥品集中帶量采購，共采購105種集采藥品，9萬余盒。   

五是醫保定點醫療機構準入工作開啟。我們在省市業務部門的統一部署下，認真執行，應收盡收，按規定抓好落實。目前，我們開展相關培訓3次，參加培訓人員160多人次，做好準入的準備工作。根據市局統一部署，我們已配合開展兩批2022年南昌市醫藥機構醫療保障定點機構的準入評估工作。

六是基金運行總體健康平穩。職工門診（包含門診慢性病）103779人次，統籌基金支出1072萬元；和住院結算 4000人次，支出3598萬元；居民門診（包含門診慢性病）362727人次，統籌基金支出2890萬元；住院結算 22151人次，支出12032萬元；共累計為23011位低保戶和特困人員落實了免費參繳政策。異地就醫辦理1035人次。基金運行總體健康平穩，符合預期目標。

七是2023年度參保工作有序進行。為全面落實2023年的國家醫保惠民政策，提高廣大群眾知曉率，高標準實現“全民參保”，使廣大居民能夠及時享受醫保政策，減輕就醫負擔，建立“政府主導、稅務主責、部門聯動、多方參與”統籌推進機制，展開“線上+線下”全方位全覆蓋的宣傳動員，“線上”針對不同群體采取靈活多樣的宣傳形式，通過電視、新媒體、互聯網等途徑發布2023年度居民醫保參保信息，對相關政策進行詳細解讀。“線下”通過加大社會宣傳面，發放20萬份居民宣傳材料、戶戶張貼通知等方式，提醒廣大群眾及時進行參保登記，確保不漏保、不斷保，讓參保政策“廣而告之”。組成4個工作小組，及時了解工作進展、工作方法、難點堵點，督促推進參保工作有序開展。通過嚴格有效的督導舉措，確保居民醫保應保盡保，讓更多的群眾享受到醫保惠民紅利。

二、現在怎么看

1.要持續提高政策水平，打造“學習型”經辦機構。一是聚焦理論學習“一個高地”。線上以學習強國、江西干部學院為主，現場學以集中學、每周業務例會、觀看視頻教學等為輔，重點學習習近平新時代中國特色社會主義思想、黨的十九大、十九屆歷次全會和黨的二十大精神等，切實做到學習入腦入心。二是緊盯業務能力“一個中心”。每月開展一次業務大講堂，邀請專家通過遠程視頻、現場講解方式開展“醫保業務大講堂”活動，重點圍繞醫保政策法規、支付方式改革、醫保業務知識與基金監管、醫保服務下沉等授課，截至目前，已舉辦內部業務授課25場，參與學習360多人次。三是圍繞調查研究“一個根本”。要結合醫保鄉村振興和贛企通走訪，梳理群眾問題清單，以問題為導向，抓整改補短板。比如，今年走訪企業86家，社區5個，收集并回復參保服務對象的意見建議3大類28條，為參保人解疑釋惑。

2.要持續關注民生工程，打造“服務型”經辦機構。一是堅持黨建+業務模式。應進一步加強黨員干部組成“黨員+志愿者”服務隊建設，主動與鄉鎮4大片區和社區困難群眾結對，提供“一對一”醫保代辦“訂單式”上門服務，實現點對點為民解憂，真正打通服務群眾的“最后一公里”。比如，今年截至2022年9月，醫保服務團隊擴大到26人，幫扶累計1023人次。二是堅持5+2工作模式。醫保窗口要堅持克服防疫工作影響，提前30分鐘到崗，并持續發揚“5+2、白加黑”的奉獻精神，中午業務辦理不間斷，晚上業務辦結再下班，周六周日正常上班。今年以來節假日、錯時延時受理3870人次，網上辦件量13120人次，同比上升18%。三是堅持固定動作＋自選項目模式。今年，醫保中心大廳在8個日常服務窗口基礎上，新增了老年人服務窗口和線上查詢大平板各1個、異地就醫窗口2人、引導辦理人員3人，網上辦結率和綜合服務評價分列全區第1位和第3位。9月6日早上，我們根據群眾反映的醫保窗口訴求，立行立改，把大廳窗口玻璃和所有框架全部拆除，呈現完全開放式的窗口服務，并在每一個窗口換上了更為舒適的靠背椅。群眾取號后可以直接和窗口人員面對面無障礙交流，辦事體驗得到明顯改善

3.要持續強化內控管理，打造“陽光型”經辦機構。一是織牢制度網。按照年初研究制定的《中共南昌市新建區醫療保障局黨組“三重一大” 決策制度實施細則》和內控管理制度2個，抓好貫徹落實，全面查堵漏洞，強化自身監管的主體責任。二是上好教育課。不斷開展“以案講法”經常性教育。結合節假日時機，以上級下發典型案例，開展以案講法，以案促改，強化醫保干部廉潔意識，讓紅紅臉出出汗成為常態，今年以來開展醫保干部談心談話12人次。三是踐行承諾書。醫保干部職工簽訂作風建設承諾書48份，自查自糾“打響‘上安領’ 新建當自強”十大提升工程不足問題2個，制定了“4+10”干部作風專項整治自選工作計劃，主動接受參保人和媒體監督，堅決踐行為民服務理念。

三、存在的問題和2023年努力方向

由于常態化疫情防控，參保人員的零星報銷審核、信息待更新、基金監管工作的開展都受到一定程度的影響；醫保新系統的部分信息提取還有待加強，比如在農村特困和低保人員數據以及每月的脫貧人員報銷數據方面，我區醫保信息技術支持還不夠充足；日益增長的醫保服務和專業化人力資源不足的壓力還是存在，需要我們努力克服，自立自強。

2023年，我們醫療保障工作的主要思想是堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大、十九屆歷次全會和黨的二十大精神，深入學習貫徹習近平總書記視察江西重要講話精神，認真落實省市區會議決策部署，以敢于“當先鋒、做表率”的雄心壯志堅決扛起責任，緊緊圍繞全省實施發展和改革雙“一號工程”、全市奮力打造“一樞紐四中心”、實現“兩個大幅提升”和全區“打響上安領 新建當自強”十大提升工程為目標，以完善“醫保綜合改革先行示范區”為主線，在醫療保障系統深入開展“爭先進、樹品牌”活動，持續深化醫療保障制度改革，加快推動新建區醫保事業高質量發展。

為此，我們要做到：

1.進一步做好常態化防控醫保工作。按照區委要求，堅決貫徹落實“強省會”戰略，推進“打響‘上安領’、新建當自強”十大提升工程，做到守土有責、守土盡責，堅守崗位，嚴格落實各項防控措施。常態化防控要根據文件要求，對新住院患者、密切接觸者、發熱門診患者、境外入境人員四類重點人群的核酸檢測費用，按照醫保和財政負擔分別為60%和40%的比例結算，保障參保人員待遇。

2.全面落實城鄉居民參保工作。為完成省市醫療保障局提出的高質量發展要求和幸福江西建設中基本醫療保險參保率達95%的預期目標，我們要積極協助區稅務部門，完成49.53萬人的參保，并將參保信息錄入，保障參保人的政策待遇。

3.進一步加強醫療保障基金監管。保持高壓態勢，嚴格打擊欺詐騙保行為，每月動態對區域內31家定點醫療機構、112家定點零售藥店和225家村衛生室的醫保基金監管。

    4.持續抓好醫保經辦窗口工作。做好經辦大廳醫療保險政策的宣傳、咨詢和服務工作；落實門慢病、雙通道藥品信息維護工作；做好城鄉居民醫保、困難企業職工、靈活就業職工信息維護和修改工作；指導鄉鎮醫保經辦部門開展業務經辦；進一步完善醫保經辦大廳8個職能窗口建設，提升醫保服務能力。

5.不斷鞏固醫保鄉村振興戰略。全面落實脫貧人員、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口等重點人群的政策待遇保障，增強醫療救助托底保障功能。加強醫保監測，和其他職能部門溝通共享信息，織密織牢醫療保障網。

    6.加強內控管理工作。進一步完善內控管理制度，針對風險管理、識別、分析、評價、文件歸檔、監督檢查等流程的內容，抓好制度的執行，不斷完善風險管理點，加強內控指導，促進醫保工作在陽光下健康平穩運行。

7.著力延伸醫保網格服務。要堅持放管服改革，持續讓醫保為民辦實事的作用在基層得到有力的發揮，著力提供區、鄉鎮、村三級醫保網絡延伸服務，繼續推動醫保電子憑證的激活和使用，不斷提高參保人員的獲得感和幸福感。

8.認真落實20項便民利民措施。按照省市醫保局要求，為打響江西“辦事不用求人、辦事依法依規、辦事便捷高效、辦事暖心爽心”品牌貢獻醫保“硬核”力量，要持續落實好20項便民利民措施：提升參保繳費服務水平；完善醫保關系轉移接續；加強門診費用保障；穩定住院費用保障；強化醫療救助兜底保障；優化醫藥機構定點管理；簡化異地就醫備案手續；推進門診慢特病跨省異地就醫直接結算；放寬門診慢特病定點醫療機構選擇范圍；支持定點醫療機構開具“長處方”；實行醫保基金與醫藥企業直接結算；提升省級醫藥集中采購平臺服務效能；優化醫保經辦服務流程；提供365天“不打烊”的經辦服務；推進醫保高頻服務事項“線上辦”；實現醫保經辦服務“就近辦”；放寬零星醫藥費用報銷時間；取消享受生育保險待遇附加條件；拓展醫保電子憑證應用場景；暢通政民、政醫、政企溝通交流渠道。為此，我們要進一步強化責任擔當，進一步細化各項舉措，同時也要強化風險意識，確保醫保基金安全穩健運行。