南昌市新建區醫療保障局

南昌市新建區衛生健康委員會 

新醫保字〔2020〕3號

南昌市新建區醫療保障局  南昌市新建區衛生健康委員會

關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知

各鄉鎮人民政府、璜溪管理處，區醫療保險事業管理局：

近期，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等騙保套保問題，侵害醫保基金安全和人民群眾利益，造成惡劣社會影響。為貫徹落實《南昌市醫療保障局  南昌市衛生健康委員會關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（洪醫保字〔2020〕96號）文件精神，重拳出擊，壓實責任，強化監管，杜絕類似問題發生，堅決維護好醫保基金安全，經研究，決定在全區范圍內立即開展定點醫療機構專項治理“回頭看”工作。具體通知如下：

一、時間安排

自發文之日起，至2021年1月31日結束。

二、治理范圍

全區所有醫保定點醫療機構，重點范圍是一級（含鄉鎮）醫院、民營醫院、門診部（診所）、村衛生室等。

三、治理內容

（一）誘導住院（門診）。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送” 等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院或門診等騙取醫保基金的行為。

（二）虛假住院（門診）。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院或門診治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。

四、工作安排

（一）成立工作專班。區醫療保障局會同區衛生健康委成立定點醫療機構專項治理“回頭看”工作領導小組，區醫療保障局黨組書記、局長黃靜和區衛生健康委員會主任朱紅英任組長，區醫療保障局黨組副書記、副局長閔小保和區衛生健康委員會血地辦主任鄒淑亮任副組長，區醫療保險事業管理局副局長鄧建華、區衛生健康委員會醫政醫管股股長陶端華、區醫療保障局基金監管股牽頭人徐斌、區醫療保險事業管理局稽核科科長李彬、區衛生健康委員會醫政醫管股副股長林美捷為成員。

（二）現場檢查督導。區醫療保障局會同區衛生健康委員會，對轄區內區直定點醫療機構、門診部（診所）和鄉鎮衛生院進行現場檢查，各鄉鎮政府醫保經辦部門會同鄉鎮衛生院對轄區內村衛生室進行現場檢查，實現檢查“全覆蓋”，醫療機構負責人簽訂承諾書（附件3）。同時，要全面落實《醫保基金監管案例培訓暨打擊欺詐騙保普法工作方案》（洪醫保發〔2020〕76號）文件精神，督促定點醫療機構做好全體工作人員的宣傳培訓工作。

（三）核查疑點線索。根據南昌市醫保基金智能監控線上線下智能審核系統篩查出來的轄區內2020年度住院頻次高、入院時間集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，以及篩查出來的建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況等疑點線索，通過現場核查、病例審查、走訪調查、突擊檢查等方式進行核實。

（四）實行每周調度。區醫療保障局和區衛生健康委員會對專項治理“回頭看”工作按周開展調度，各鄉鎮政府醫保經辦部門和鄉鎮衛生院于每周四上午下班前填報附件1和附件2，將上周專項治理進展情況以表格形式分別報送區醫療保障局和區衛生健康委，如遇重大情況隨時報告。

五、工作要求

（一）高度重視，精心組織。區醫療保障局和區衛生健康委員會對此次“回頭看”工作高度重視，將加強與紀委監委、公安、市場監管等部門的協調聯動，統籌行政、經辦力量，結合實際，突出重點，排出時間表、路線圖，確保如期完成工作任務。同時指定專人負責，按時報送工作進展情況。遵守當地疫情防控要求，做好個人防護，確保檢查巡查工作安全。

（二）嚴肅紀律，強化問責。加大懲戒力度，對查實的欺詐騙保行為，由醫保部門責令退回醫保基金，并處騙取金額２倍以上５倍以下罰款；責令定點醫療機構暫停醫保定點服務或解除服務協議；對定點醫療機構相關醫務人員，由衛生健康部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規給予處理。醫保、衛生健康等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理，實現聯合懲戒。

（三）做好宣傳，注重引導。強化社會監督，加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將轄區內類似問題、類似醫療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規及時兌現舉報獎勵，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專項治理期間發現的典型案例，要發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

聯系人：區醫療保障局基金監管股 徐  斌 0791-83706036  

         電子郵箱：76784870@qq.com

區衛生健康委醫政醫管股 林美捷 0791-83754607 

         電子郵箱：xjqjkfp@163.com

附件：1.2020年定點醫療機構專項治理“回頭看”情況匯總表

      2.2020年重點對象專項治理“回頭看”情況匯總表

3．承諾書

南昌市新建區醫療保障局     南昌市新建區衛生健康委員會

2020年12月26日

（此件主動公開）