新建區(qū)醫(yī)療保障工作在區(qū)委區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神為指導(dǎo)，牢記習(xí)近平總書記視察江西時候的“勇爭先、做示范”的殷殷囑托，始終堅(jiān)持人民至上為根本，以改革創(chuàng)新驅(qū)動為主線，以效能作風(fēng)建設(shè)為抓手，以全民醫(yī)保滿意為目標(biāo)，扎扎實(shí)實(shí)，兢兢業(yè)業(yè)，為全區(qū)63萬多參保人員的美好向往而奮力前行，現(xiàn)將主要情況匯報(bào)如下。

一、2020年度改革工作總結(jié)

1.主要成效

（1）疫情醫(yī)保政策為參保對象安心減費(fèi)。新冠疫情防控期間制定的醫(yī)保政策，安撫人心，提高信心，贏得民心，有效的引導(dǎo)了廣大參保人員同心同向，堅(jiān)決打贏新冠疫情防控阻擊戰(zhàn)，確保新冠患者不因醫(yī)療費(fèi)用問題延誤救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治。同時，共計(jì)為695家單位企業(yè)減免297萬元醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用，44家單位企業(yè)減免39萬元生育保險(xiǎn)參保費(fèi)用，獲得全區(qū)社會總體評價(jià)一致向好的輿論氛圍。

（2）異地就醫(yī)報(bào)銷為參保人員擴(kuò)面增益。異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線以來，我區(qū)異地就醫(yī)備案率逐年提高，異地就醫(yī)結(jié)算人次、資金穩(wěn)步上升，參保人滿意度高不斷提升。目前異地結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院37014家，異地結(jié)算定點(diǎn)藥店1593家，覆蓋面大幅提高，推行“零跑腿”，實(shí)現(xiàn)“云備案”，多途徑完成異地就醫(yī)備案工作。2020年1-10月份異地安置備案319人次，異地轉(zhuǎn)診備案1494人次。2020年1-9月份異地就醫(yī)直接結(jié)算1087人次，結(jié)算金額1120.38萬元。

（3）醫(yī)保經(jīng)辦流程為參保人員優(yōu)化提質(zhì)。今年，通過不斷優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，有力提升政務(wù)服務(wù)水平，進(jìn)一步推動優(yōu)化營商環(huán)境政策措施落實(shí)，助力全區(qū)經(jīng)濟(jì)健康持續(xù)發(fā)展。基本落實(shí)了“只進(jìn)一扇門”機(jī)制，夯實(shí)打造了“一站式”服務(wù)窗口，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)了窗口服務(wù)“一單式受理”、“一鏈?zhǔn)睫k結(jié)”。努力讓廣大參保人員“最多跑一次”的良好狀態(tài)已經(jīng)基本建立，有序構(gòu)建了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的“標(biāo)準(zhǔn)化”和“信息化”服務(wù)。同時，參保人員的門慢病辦理更加方便，直接到區(qū)人民醫(yī)院鑒定辦理；貧困人員門慢病權(quán)限下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，不再往返區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理，再次打通了醫(yī)保服務(wù)群眾的“最后一公里”。

（4）普通門診統(tǒng)籌為參保人員保駕護(hù)航。今年以來，通過建立健全普通門診統(tǒng)籌制度，為我區(qū)參保居民構(gòu)筑住院+門診慢性病+普通門診統(tǒng)籌三重保障待遇的主要環(huán)節(jié)，也是提高我區(qū)參保群眾醫(yī)療保障水平的重要舉措，對減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展都具有重要意義，是醫(yī)保政策從有到好，從廣覆蓋到高質(zhì)量發(fā)展的有力見證。今年1-10月份，城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌就診人次為33.15萬人次，門診統(tǒng)籌總費(fèi)用為2380.32萬元，門診統(tǒng)籌報(bào)銷1434.83萬元。

（5）兩險(xiǎn)合并實(shí)施為參保人員省心省力。生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并后，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制，參保人員可以更加方便快捷地享受綜合性醫(yī)療保險(xiǎn)政策。今年1-10月份，生育保險(xiǎn)報(bào)銷314人次，報(bào)銷金額517.87萬元，其中生育津貼389.83萬元，生育費(fèi)用報(bào)銷128.04萬元。

（6）藥品集中采購為參保人員降費(fèi)添福。根據(jù)上級統(tǒng)一部署，今年第一批國家組織藥品集中采購落地實(shí)施，藥品平均降幅59.84%，最大降幅97.64%；第二批國家組織藥品集中采購中選結(jié)果開始執(zhí)行，藥品平均降幅71.46%，最大降幅96.43%，參保人員購買藥品更加便宜，獲得了實(shí)實(shí)在在的政策紅利。

2.主要舉措

（1）全面開展新冠感染疫情防控阻擊戰(zhàn)。初春，面對突如其來的新冠感染疫情，我局嚴(yán)格按照中央和省、市、區(qū)疫情防控工作部署，第一時間成立了工作領(lǐng)導(dǎo)小組，迅速開展工作，向區(qū)新型冠狀病毒肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)保專項(xiàng)資金，確保新冠患者不因醫(yī)療費(fèi)用問題延誤救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治。第一時間推行“十個辦”等不見面經(jīng)辦模式。第一時間落實(shí)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分減半征收政策，延長基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)辦補(bǔ)繳時間。第一時間放寬慢病處方滿足患者用藥需求，放寬慢病患者長期處方用藥量至3個月。第一時間開展對定點(diǎn)零售藥店的專項(xiàng)檢查，督促藥店不能趁機(jī)哄抬價(jià)格、行騙牟利，嚴(yán)禁對防疫用品漲價(jià)銷售。建立區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱、咳嗽門診就醫(yī)登記和定點(diǎn)零售藥店發(fā)熱、咳嗽購藥登記日報(bào)制度。

（2）深入推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。針對以前異地就醫(yī)手續(xù)相對繁贅，為改革創(chuàng)新，我們一是熟悉業(yè)務(wù)，加大宣傳。組織全局業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人員舉行了9期培訓(xùn)，印制了10萬份宣傳手冊。二是健全機(jī)構(gòu)，雙向服務(wù)。我局設(shè)立了“異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口”，由專人負(fù)責(zé)辦理該項(xiàng)業(yè)務(wù)，同時積極創(chuàng)造條件，逐步推行“不用跑”政務(wù)服務(wù)。三是加強(qiáng)協(xié)調(diào)，形成合力。我們與區(qū)人社局信息中心、工商聯(lián)等部門協(xié)調(diào)對接，并主動服務(wù)，加強(qiáng)與有關(guān)部門溝通協(xié)作。

（3）不斷簡化經(jīng)辦流程并提升服務(wù)水平。按照省、市“放管服”改革精神，我局突出“陽光醫(yī)保”建設(shè)重點(diǎn)，明確目標(biāo)，強(qiáng)化措施，有力提升政務(wù)服務(wù)水平，進(jìn)一步推動優(yōu)化營商環(huán)境政策措施落實(shí)，助力全區(qū)經(jīng)濟(jì)健康持續(xù)發(fā)展。今年，我們將門慢病鑒定辦理權(quán)限放到前沿，即區(qū)人民醫(yī)院直接辦理；貧困人員門慢病權(quán)限下沉，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)力辦理，進(jìn)一步方便了參保人員的門慢病辦理。此外，我們積極推進(jìn)“最多跑一次”機(jī)制，有序構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化”服務(wù)。推出了延時錯時特約服務(wù)，進(jìn)一步便捷了辦事群眾。同時，主動為離休干部提供親情化服務(wù)，從2005年到現(xiàn)在，十五年如一日，我們“初心”不變、“真情”不移，服務(wù)對象從當(dāng)初的120多人到現(xiàn)在的50多人，常年為行動不便、子女不在身邊的離休干部實(shí)行上門收取醫(yī)藥費(fèi)，報(bào)銷后上門，以高頻度的出勤率贏得了高分值的點(diǎn)贊率。

（4）全面啟動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌。2020年1月1日開始，我區(qū)已全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌工作，區(qū)政府辦下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)新建區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理工作職責(zé)分工的通知》，明確了職責(zé)分工，壓實(shí)責(zé)任、合力推進(jìn)。全面動員各方面力量，加強(qiáng)輿論宣傳，不斷提升城鄉(xiāng)居民對普通門診統(tǒng)籌政策的知曉度，促進(jìn)參保居民早簽約，早受益。

（5）切實(shí)推動生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。按照市政府辦公廳下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)南昌市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則的通知》，我局嚴(yán)格按照省、市上級業(yè)務(wù)部門部署安排積極推動，全方位進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，為生育保險(xiǎn)職工醫(yī)保合并的全面實(shí)施做好可實(shí)施、可操作、可研判的預(yù)案，現(xiàn)在該項(xiàng)工作已順利開展。

（6）認(rèn)真開展藥品實(shí)施集中帶量采購。根據(jù)省醫(yī)療保障局下發(fā)的《關(guān)于執(zhí)行國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍中選結(jié)果的通知》文件精神，我區(qū)已經(jīng)組織完成了2次集中帶量采購工作任務(wù)，全區(qū)26家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展帶量采購工作，共采購帶量采購藥品42種，共計(jì)226809盒，金額2021129.6元。集中帶量采購藥品價(jià)格大幅度下降，讓老百姓以低廉的價(jià)格用上了高質(zhì)量的藥品。目前正在進(jìn)行第3次集中帶量采購工作。

二、2021年度改革工作打算

一是進(jìn)一步以黨建加業(yè)務(wù)提升工作效能。我局將以“不忘初心、牢記使命”制度為長期抓手，堅(jiān)持人民至上的服務(wù)宗旨，以鞏固和完善解放思想、彰顯省會擔(dān)當(dāng)活動為基礎(chǔ)，進(jìn)一步推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任深入落實(shí)。圍繞強(qiáng)化“四個意識”，著力解決“是什么”的問題。要始終堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步改革創(chuàng)新“黨建+醫(yī)保”思路，逐步完善醫(yī)療保障局科室布局和功能，強(qiáng)化醫(yī)保各項(xiàng)服務(wù)能力建設(shè)，推動我局年度工作圓滿完成。

二是進(jìn)一步落實(shí)藥品集中帶量采購工作。按照國家、省、市醫(yī)療保障局部署，我們必須扎扎實(shí)實(shí)做好藥品集中帶量采購，為實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低、減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，積極主動作為。同時，圍繞降低企業(yè)交易成本、凈化流通環(huán)境，進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)院規(guī)范用藥。

三是進(jìn)一步促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算更加簡化便捷。針對存在的異地就醫(yī)信息系統(tǒng)功能不完善、異地就醫(yī)簡化政策落實(shí)不到位、異地就醫(yī)便捷備案渠道不暢通等影響參保群眾異地就醫(yī)獲得感的堵點(diǎn)痛點(diǎn)，下一步，我局將大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理，進(jìn)一步加大工作力度，落實(shí)落細(xì)異地就醫(yī)各項(xiàng)政策要求，打通異地就醫(yī)的“最后一公里”。

四是進(jìn)一步強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。我局將強(qiáng)化協(xié)議管理，通過協(xié)議細(xì)化服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量等指標(biāo)，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行退出機(jī)制，取消定點(diǎn)資格；強(qiáng)化日常監(jiān)管，完善事前、事中、事后稽核機(jī)制，聯(lián)合大病保險(xiǎn)公司、購買第三方服務(wù)加強(qiáng)監(jiān)管力量，有效遏制和預(yù)防套取醫(yī)保基金行為的發(fā)生。

南昌市新建區(qū)醫(yī)療保障局

2020年12月3日