醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，維護醫(yī)保基金安全是各級醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)和法定職責(zé)。為進一步鞏固打擊欺詐騙保成果，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，維護全區(qū)醫(yī)保基金安全，按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，決定今年在全區(qū)范圍內(nèi)開展以自查自糾為重點的打擊欺詐騙保專項治理（以下簡稱“專項治理”）。為確保專項治理順利進行，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認(rèn)真落實習(xí)近平總書記對基金監(jiān)管的指示批示精神，強化基金監(jiān)管工作。遵循“標(biāo)本兼治”的思路，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持自查自糾問題處罰從寬、抽查復(fù)查發(fā)現(xiàn)問題處罰從嚴(yán)，通過開展打擊欺詐騙保專項治理，健全強化醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強專項治理領(lǐng)導(dǎo)工作，區(qū)醫(yī)療保障局成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體名單如下：

組 ?長：黃 ?靜 ?區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長

副組長：閔小保 ?區(qū)醫(yī)療保障局黨組副書記、副局長

成 ?員：

鄧建華 ?區(qū)醫(yī)療保障局綜合辦公室負(fù)責(zé)人

區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局副局長

劉菊花 ?區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局副局長

曹雪亮 ?區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局副局長

胡越飛 ?區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局副局長

陶小文 ?區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局副局長

熊立乾 ?區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局工會主席

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在南昌市新建區(qū)醫(yī)療保障局綜合辦公室，負(fù)責(zé)日常具體工作，辦公室主任由鄧建華兼任。

三、治理重點

專項治理以經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等三類機構(gòu)，以及大病保險、門診特殊慢性病、省內(nèi)異地就醫(yī)、特殊藥品和國家談判藥品限定支付等四大醫(yī)保政策的執(zhí)行為重點，統(tǒng)籌推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理。具體如下：

（一）針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，依據(jù)經(jīng)辦管理服務(wù)相關(guān)制度，重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保、虛假繳費、違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）針對定點醫(yī)療機構(gòu)，重點治理掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。

（三）針對定點零售藥店，重點治理串換項目、代刷醫(yī)保卡、擺放日化品、信息系統(tǒng)不健全、進銷存管理混亂及其他違法違規(guī)行為。

專項治理過程中，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組要將上述檢查重點與大病保險、門診特殊慢性病、省內(nèi)異地就醫(yī)、特殊藥品和國家談判藥品限定支付等四大醫(yī)保政策的執(zhí)行情況統(tǒng)籌推進，并按要求在附表中填報反映。

四、工作安排

本次專項治理分為方案制定、自查自糾、抽查復(fù)查、總結(jié)五個階段。

（一）方案制定階段（5月10日前）

制定專項治理實施方案，部署啟動專項治理工作，公布投訴舉報方式（含電話、微信、郵箱等）。

（二）自查自糾階段（5月11日-6月30日）

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)實施方案統(tǒng)一安排，有序有效組織三類機構(gòu)對照《2020年專項治理自查自糾重點問題清單》（附件1）開展自查自糾和整改落實。自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為2018年1月1日至2020年5月31日，期間發(fā)生的違規(guī)行為，已作處理的不再處罰。“三類機構(gòu)”要按要求書面報送自查報告，列明自查問題和整改落實情況，填報《2020年專項治理自查自糾情況表》（附件2）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組要匯總自查整改情況，填報《2020年專項治理自查自糾情況匯總表》（附件3），并按照《2020年專項治理自查自糾工作總結(jié)》（模板）（附件4），形成自查自糾工作總結(jié)，在6月15日前報區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、所有定點零售藥店的專項治理。區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局在區(qū)醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)二級定點醫(yī)療機構(gòu)及本單位的自查自糾工作，隨機抽查全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)，辦理國家、省、市醫(yī)療保障局交辦的案件。二級定點醫(yī)療機構(gòu)向區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局報送自查自糾情況報告和有關(guān)表格，區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局統(tǒng)一匯總，連同本單位自查報告和有關(guān)表格一并報區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)組織部署本轄區(qū)內(nèi)（按屬地管理原則，非協(xié)議簽訂原則）一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自查自糾工作，匯總自查自糾情況報告和有關(guān)表格一并報送至區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

（三）抽查復(fù)查階段（7月-11月）

區(qū)醫(yī)療保障局統(tǒng)籌全區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管力量，結(jié)合2020年專項治理工作情況制定抽查工作方案，組織開展好對“三類機構(gòu)”的抽查工作，被抽查機構(gòu)采取隨機抽取的方式產(chǎn)生。區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組將根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)自查自糾工作進展情況，進行重點抽查，抽查范圍不少于8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

（四）總結(jié)階段（11月）

區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對專項治理工作進行總結(jié)，于2020年11月12日前將總結(jié)報告報送市醫(yī)療保障局。

五、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要高度重視專項治理工作，成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，通過專項治理達(dá)到規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的；加強醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓，把好政策落實好；切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍建設(shè)和經(jīng)費保障，必要時可以購買服務(wù)或與第三方合作。

（二）周密安排。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組要圍繞實施方案精神做好周密安排部署，要延續(xù)“春雷行動”集中宣傳月活動的好做法，將醫(yī)療保障政策宣傳到位；要扎實做好專項治理宣傳動員，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)通過自查自糾發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理存在的問題，推動完善自我監(jiān)督制度體系，督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)研究出臺醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)控稽查制度。

（二）認(rèn)真總結(jié)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月14日、29日各上報一次工作情況（逢休息日，前移到周五），填報專項治理工作調(diào)度表，重要情況及時上報。區(qū)醫(yī)療保障局綜合辦公室要及時了解掌握各地工作情況，總結(jié)經(jīng)驗，通報問題，指導(dǎo)和推動各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展專項治理工作。